『子どもの発達支援を考えるST会』 正会員 入会申込フォーム
このページは、「ST資格のある方」「ST養成校学生」「幼稚園や小学校等のことばの教室の先生」
以外の方の
入力フォームです。
STの方は、このページを閉じて、前の表からお選びください。
「子どもの発達支援を考えるSTの会の個人情報やプライバシーの保護についてと規約について。」
*必須!
同意します 【
内容はこちら
】※ご同意いただけない場合は入会できません。
過去の会員歴について
*必須!
新規入会
再入会
過去の会費未納なし(新規入会の方はチェックを入れてください。
再入会で未納がある方、もしくは不明な方はこちらへ
)
氏名
*必須!
ふりがな
*必須!
入会にあたり、現会員からの紹介が必須となります。下記に紹介者のお名前をご記入ください。
*必須!
※
紹介者がいない場合の相談はこちらから
連絡用のE-mail(記入ミスの無いようにお願いします)
*必須!
できるだけ携帯キャリアのアドレスはお避けください。
連絡先・郵便物の配達先:希望する方を選択下さい
*必須!
自宅
勤務先
郵便番号
*必須!
※例 123-4567 と半角数字と
半角ハイフンを
入れてください。
住所(勤務先の場合、勤務先の名称や所属等もご記入下さい。)
*必須!
緊急時連絡に使用できる電話番号
*必須!
FAX
勤務先の名称・部署
*必須!
※勤務先が複数ある場合は1つのみ、フリーでご活躍の方は「フリーランス」、現在勤務先のない人は「無し」と記入してください。
職種
*必須!
教員
保健師
乳幼児ことばの教室
その他 (下記にご記入下さい。)
現在勤務先なし(下記に過去の履歴などをご記入下さい。)
対象者・仕事内容
常勤・非常勤
常勤
非常勤
職現在勤務先のない方は過去の職歴などについてご記入ください。
入会の動機
*必須!
入会してからやってみたいこと、学びたいことをご記入ください。
*必須!
備考欄 (この会に希望されることや連絡事項がありましたらご記入ください)
m-form1.5